Streszczenie
Memantyna, niekompetycyjny, niskopowinowactwowy antagonista receptorów NMDA, pozostaje w 2025 r. standardem leczenia objawowego umiarkowanego i ciężkiego otępienia w przebiegu choroby Alzheimera (ChA). Dane z wytycznych i metaanaliz potwierdzają niewielką–umiarkowaną, ale klinicznie istotną korzyść w zakresie funkcji poznawczych, aktywności dnia codziennego i objawów neuropsychiatrycznych, przy dobrej tolerancji. Aktualizacje z lat 2023–2025 obejmują: (1) metaanalizy wskazujące na wartość terapii skojarzonej z donepezylem w cięższych stadiach ChA; (2) obserwacyjne dane RWE sugerujące potencjalną redukcję śmiertelności; (3) stabilne rekomendacje wytycznych (NICE) utrzymujące miejsce memantyny jako leczenia objawowego. W pracy syntetyzujemy współczesny stan wiedzy: mechanizm, farmakokinetykę, skuteczność, bezpieczeństwo, interakcje, dawkowanie (w tym modyfikacje nerkowe) i pozycjonowanie względem przeciwciał antyamyloidowych (lekanemab, donanemab). alz-journals.onlinelibrary.wiley.com+3NICE+3NCBI+3
1. Wprowadzenie i tło patofizjologiczne
Przewlekła nadmierna aktywacja glutaminergiczna i toksyczna sygnalizacja poprzez receptory NMDA (zwłaszcza pozasynaptyczne) są uznawane za jeden z mechanizmów neurodegeneracji w ChA. Memantyna jako „open-channel”, napięciozależny antagonista o szybkim „off-rate” tłumi nadmierny ton glutaminergiczny bez istotnego hamowania fizjologicznej plastyczności synaptycznej, co tłumaczy korzystny profil tolerancji. NCBI+1
2. Mechanizm działania
Memantyna wiąże się z kanałem jonowym receptora NMDA w stanie otwartym i w sposób niekompetycyjny ogranicza prąd wapniowy wywołany przewlekłym pobudzeniem glutaminergicznym. W praktyce klinicznej przekłada się to na redukcję ekscytotoksyczności, szczególnie w sieciach korowo-hipokampalnych, przy zachowaniu długotrwałej potencjacji (LTP). NCBI
3. Farmakokinetyka i dawkowanie
- Biodostępność doustna wysoka; t1/2 ok. kilkudziesięciu godzin; eliminacja głównie nerkowa w postaci niezmienionej.
- Dawkowanie standardowe: 20 mg/d (IR: 10 mg 2×/d lub ER: 28 mg 1×/d zależnie od postaci), po stopniowej titracji.
- Modyfikacje: w ciężkiej niewydolności nerek konieczna redukcja dawki; stany alkalizacji moczu (np. dieta zasadowa, zakażenia dróg moczowych z ureazododatnimi bakteriami) zmniejszają klirens i mogą zwiększać ekspozycję. European Medicines Agency (EMA)+2European Medicines Agency (EMA)+2
4. Skuteczność kliniczna
4.1. Umiarkowana i ciężka choroba Alzheimera
Systematyczne przeglądy pokazują małą–umiarkowaną poprawę w skali poznawczej (np. SIB), funkcjonowaniu (ADL) i objawach neuropsychiatrycznych (NPI) oraz mniejszą częstość pogorszeń klinicznych vs placebo. Korzyści są najbardziej widoczne w umiarkowanej/ciężkiej ChA. Cochrane
4.2. Terapia skojarzona z inhibitorami AChE
Aktualizacja metaanalizy (2025) wskazuje, że memantyna + donepezil przynosi przewagę nad samym donepezylem u chorych z cięższymi zaburzeniami (wzrost wyników SIB), choć efekt na MMSE może nie być istotny. Równoległe analizy z lat 2023–2024 (RWE) sugerują także mniej hospitalizacji/ostrych wizyt i możliwe korzyści bezpieczeństwa przy skojarzeniu. PubMed+2ScienceDirect+2
4.3. Real-world evidence (RWE) – śmiertelność i „twarde” punkty
Analiza rejestrowa 2025 sugeruje redukcję śmiertelności ogólnej u pacjentów z otępieniem leczonych memantyną (hipoteza wymagająca dalszej weryfikacji z uwagi na możliwe resztkowe zakłócenia doboru). PMC+1
4.4. Inne zespoły otępienne
Dowody dla otępienia naczyniowego, czołowo-skroniowego czy z ciałami Lewy’ego są mniej spójne i słabsze niż w ChA; memantyna nie jest rutynowo rekomendowana poza wskazaniami regulacyjnymi (UE/UK/USA: ChA umiarkowana–ciężka). European Medicines Agency (EMA)+1
5. Bezpieczeństwo i tolerancja
Memantyna jest zwykle dobrze tolerowana. Najczęstsze działania niepożądane to: zawroty głowy, ból głowy, splątanie, zaparcie, sporadycznie halucynacje. Analizy sygnałów bezpieczeństwa dla skojarzenia z donepezylem (FAERS, 2024) nie wykazały nowych, poważnych ryzyk specyficznych dla kombinacji, choć profil działań niepożądanych odzwierciedla sumę obu klas. Kluczowe są: monitorowanie stanu nerek, uwaga na alkalizację moczu oraz interakcje farmakokinetyczne oparte na zmianach klirensu nerkowego. NCBI+2PMC+2
6. Interakcje i środki ostrożności
- Alkalizacja moczu (np. w przebiegu zakażeń ureazododatnich, diety, leków) → wzrost stężeń memantyny.
- Brak istotnych interakcji przez CYP; możliwe addytywne efekty z innymi lekami działającymi na NMDA.
- Współstosowanie z inhibitorami AChE jest powszechne i akceptowane (patrz wyżej). Drugs.com
7. Regulacje i wytyczne (2023–2025)
- UE/UK: liczne odpowiedniki memantyny (np. Accord, Merz, Mylan); wskazanie – objawowe leczenie umiarkowanej–ciężkiej ChA. (Wycofania pojedynczych pozwoleń handlowych nie zmieniają klasy wskazań). European Medicines Agency (EMA)+3European Medicines Agency (EMA)+3European Medicines Agency (EMA)+3
- NICE (NG97): utrzymuje zalecenia – memantyna w umiarkowanej ChA u nietolerujących lub z przeciwwskazaniami do inhibitorów AChE oraz w ciężkiej ChA (również w skojarzeniu). Przegląd 26.09.2023 nie wykazał potrzeby aktualizacji zaleceń. NICE+2NICE+2
- USA: etykiety FDA/Namenda/Namzaric potwierdzają wskazanie w umiarkowanej–ciężkiej ChA; informacje bezpieczeństwa m.in. o wpływie pH moczu i modyfikacjach dawki. FDA Access Data+1
8. Pozycjonowanie w erze terapii modyfikujących przebieg choroby
Przeciwciała antyamyloidowe (lekanemab 2023/2024, donanemab 2024) to interwencje modyfikujące przebieg na wczesnych etapach (MCI/mild), wymagające odpowiedniej diagnostyki (PET/CSF) i monitoringu ARIA. Na ich tle memantyna pozostaje leczeniem objawowym w późniejszych stadiach ChA, często w skojarzeniu z inhibitorami AChE, o prostszej logistyce i dobrym profilu tolerancji. Strategia populacyjna w 2025 r. to łączenie opcji modyfikujących przebieg (u wczesnych) z leczeniem objawowym (u umiarkowanych/ciężkich). FDA Access Data+1
9. Praktyczne wskazówki kliniczne (2025)
- Kogo leczyć? Umiarkowana–ciężka ChA; rozważyć dodanie do trwającej terapii inhibitorem AChE. NICE
- Jak titrować? Zaczynać od 5 mg/d i zwiększać co tydzień do 20 mg/d (IR) lub do dawki docelowej ER zgodnie z ChPL; u schyłkowej PChN – redukcja dawki. European Medicines Agency (EMA)
- Na co uważać? Zawroty głowy/splątanie przy włączaniu; alkalizacja moczu; ocena nerkowa; interakcje addytywne z innymi NMDAR-aktywnymi lekami. Drugs.com
- Kiedy oczekiwać efektu? Skala tygodni–kilku miesięcy; cele realistyczne: spowolnienie pogorszenia, niewielka poprawa zakresowa w poznaniu/ADL/NPI. Cochrane
- Skojarzenie z donepezylem? Zasadne u umiarkowanie-ciężkich; największa szansa na zysk w cięższych stadiach (SIB). PubMed
10. Luki i kierunki badań
- Precyzyjna stratyfikacja biomarkerowa pacjentów odpowiadających na antagonizm NMDA.
- Wpływ długoterminowy na twarde punkty (zgon, instytucjonalizacja) – potrzebne pragmatyczne RCT i replikacje wyników RWE. PMC
- Optymalizacja terapii skojarzonych (z ChEI, z lekami przeciwamyloidowymi) oraz badania nad formami o modyfikowanym uwalnianiu i dostarczaniem do OUN.
Wnioski
W 2025 r. memantyna utrzymuje silną pozycję jako bezpieczne, dobrze tolerowane leczenie objawowe umiarkowanej i ciężkiej ChA. Najmocniejsze i najbardziej konsekwentne dowody dotyczą poprawy domen poznawczych i funkcjonalnych oraz redukcji objawów behawioralnych; rośnie też korpus danych wspierających skojarzenie z donepezylem w cięższych stadiach. W dobie przeciwciał antyamyloidowych memantyna pozostaje filarem dla pacjentów poza wczesnymi etapami choroby, z jasnymi wytycznymi, prostą logistyką i przewidywalnym bezpieczeństwem. NICE+2Cochrane+2
Bibliografia
- NICE NG97. Dementia: assessment, management and support – stan na 26.09.2023. NICE
- McShane R. i in. Memantine for dementia. Cochrane Review, 2019 (podsumowanie kliniczne). Cochrane
- Kuns B., StatPearls: Memantine. Aktualizacja 2024 – mechanizm i farmakologia. NCBI
- EMA – Memantine (różni wytwórcy). Charakterystyki produktu leczniczego (przykłady: Accord, Merz, Mylan). European Medicines Agency (EMA)+2European Medicines Agency (EMA)+2
- FDA – Namenda (memantine) label. Pełne informacje o dawkowaniu i ostrzeżeniach (w tym wpływ pH moczu). FDA Access Data
- Namzaric (donepezil + memantine) – US PI, 2024. Zasady stosowania preparatu złożonego. rxabbvie.com
- Hajihosseini S. i in. A meta-analysis update evaluating the treatment effects of donepezil alone versus donepezil combined with memantine for AD (2025). PubMed
- Yaghmaei E. i in. Combined use of Donepezil and Memantine increases the … (RWE, 2023–2024). PLOS+1
- Zolnowski-Kolp V. i in. Effect of long-term treatment with memantine on mortality in dementia (RWE, 2025). alz-journals.onlinelibrary.wiley.com
- Tang B.C. i in. Basic information about memantine and its treatment of AD (przegląd mechanistyczny, 2023). Wiley Online Library
- Yang Y. i in. Adverse event profile of memantine and donepezil (FAERS, 2024). PMC
- Informacje o dawkowaniu – ER/IR i materiały dla pacjentów (UK/MHRA, DailyMed). Medicines.org.uk+1
Uwaga redakcyjna: wszystkie przytoczone źródła są aktualne na dzień 22 października 2025 r. i odzwierciedlają zarówno dowody z RCT, jak i dane RWE/wskazówki regulacyjne. Jeśli chcesz, przygotuję również wersję skróconą (policy brief) dla strony fundacji lub infografikę dla pacjentów.
